Navn: *
Adresse: *
Postnr./sted: *
Telefon: *
E-post:
Kundenummer (se faktura): *
Adresse der strømbruddet fant sted: *
Målernummer: *
Start og slutt for strømbruddet må registreres for at vi skal kunne behandle saken.
Start - dato: *
Start - ca klokken: *
Slutt - dato: *
Slutt - ca klokken: *
Beskrivelse/annen informasjon: