Fødselsnummer 11 siffer / organisasjonsnr *
Navn / bedrift *
Dato for innflytting *
Målerstand *
Innflyttingsadresse *
Er regningsadressen lik innflyttingsadressen? *
E-post *
Mobilnr (tlf nr.) *
Målernummer *
Huseier *
Brukstype *
Andre relevante opplysninger
Signatur fra innsender (Navn/firma) *

Alle kunder kan bli kreditsjekket.